Optometrister kan gøre en forskel

Eksperter fra Dansk Center for Hjernerystelse forudser, at optometrister i fremtiden kommer til at medvirke mere aktivt til at understøtte udredningen af følger efter hjernerystelse. De kan også få større betydning for, at personer med længerevarende symptomer efter hjernerystelse kommer sig.

AF BIRGITTE BARTHOLDY FOTO: ANDERS BACH

Optometrister kommer i fremtiden til at spille en større rolle i udredningen af personer med følger efter hjernerystelse, og kan også i højere grad være med at hjælpe folk med at komme sig. Udviklingen i den retning tog allerede fart, da der i 2021 i kliniske retningslinjer blev givet en såkaldt konsensusbaseret anbefaling til optometrisk samsynstræning til de personer, der oplever længerevarende påvirkning af synsfunktionen efter en hjernerystelse.

”Når der er givet sådan en konsensusanbefaling, betyder det, at vi ikke endnu har forskningsmæssigt belæg for at kunne anbefale optometristernes indsatser, men eksperter på området har god erfaring med disse indsatser, og det kan derfor overvejes,” fortalte lederen af Dansk Center for Hjernerystelse, cand.psych Hana Malá Rytter på OPTOMETRIKONFERENCE ’24.

Men, som hun understreger, kommer der hele tiden ny viden, også om hvordan optometrister kan hjælpe. Al den nye forskning kan man gå på opdagelse i ved at læse i de to vidensrapporter, Dansk Center for Hjernerystelse har udgivet i år med de seneste 20 års forskning om hjernerystelse. Rapporterne, der både findes i en lang og kort version, er tænkt som et opslagsværk og dækker alle relevante fagprofessioner, herunder også optometrister.

”Ambitionen har været at samle alt, hvad vi ved, også om de længerevarende følger,” fortæller Hana Malá Rytter.

En af de store nyheder i rapporterne er den nye definition af hjernerystelse, som store, internationale forskningsgrupper i 2023 er blevet enige om.

”Man siger nu åbent og tydeligt, at hjernerystelse er en form for traumatisk skade på hjernen. Den mildeste form for hovedtraume. Den kan være forårsaget af et slag mod hovedet, men også af et slag mod nakken eller et andet sted på kroppen, hvor slagets kraft overføres til hjernen og påvirker hjernen og dens funktion. Der skal gerne være en tidsmæssig sammenhæng mellem den traumatiske påvirkning, og hvordan symptomerne begynder at optræde. Og typisk er der ikke noget at se på de konventionelle scanninger, som nogle men ikke alle får tilbudt.”

Screeninger af synet

Nyt er også et forslag til måden, hjernerystelse diagnosticeres på. Her spiller optometristers viden en rolle i de nye diagnostiske kriterier. Da der stadig ikke findes en objektiv biomarkør, som kan fastslå diagnosen, skal man fortsat gå til en læge, som udarbejder en anamnese, vurderer hvorvidt der har været en plausibel skadesmekanisme og måske tager nogle blodprøver. Det nye forslag går så ud på, at lægen også kan foretage nogle supplerende kliniske undersøgelser, fortæller Hana Malá Rytter.

Når lægen skal diagnosticere hjernerystelse, kan det stadig gøres på baggrund af, om patienten viser tegn på, at hjernefunktionen er påvirket med det samme efter den traumatiske hændelse. Og her er endda kommet en skærpelse, hvor man siger, at hvis der er påvirket hjernefunktion, skal det kunne observeres. Det er ikke længere nok, at patienterne selv fortæller, at de har følt sig omtumlede. En anden måde at stille diagnosen på er at kigge på de akut opståede symptomer inden for de første tre døgn og sammenholde dem med kliniske fund eller laboratorietest. Og en tredje måde er at sende patienter til scanning, hvis lægen vurderer en sådan en undersøgelse er relevant. Hvis der viser sig noget på scanningen, kan man diagnosticere på den baggrund. 10 pct. får den type diagnose. Hvis patienten ikke opfylder de opstillede diagnosekriterier, men der er mistanke om hjernerystelse, så skal patienten stadig håndteres på samme vis som andre med diagnosen.

Når der sidste år på baggrund af en stor international konsensus blev fremsat et forslag om, at lægen skal kunne foretage ekstra kliniske prøver, skyldes det bl.a., at der stadig er problemer med, at folk aldrig får deres diagnose, selvom de burde have den. Og det sker også for tit, at folk får diagnosen, selvom de ikke opfylder kriterierne. Men det er tale om et skub i den rigtige retning.

Hvis forslaget bliver implementeret, kan lægen bl.a. inden for de første tre døgn, lave en okulomotorisk eller vestibulær screening. Det er et af de domæner, man nu vurderer, er påvirket ved hjernerystelse. Der er også andre domæner. Man kan screene for balanceforstyrrelse, fokusere på kognitiv forstyrrelse eller på en blodbaseret biomarkør. Meningen er, at lægen både kigger på symptomerne og supplerer med mindst en af disse prøver.

Tænk i helhed

I vidensrapporterne er der også nyt omkring, hvor hurtigt man må lave noget fysisk igen, fortæller Hana Malá Rytter.

”I dag er der lavet tilstrækkelig forskning til, at vi anbefaler, at man kan starte på fysisk aktivitet allerede to dage efter en hjernerystelse, hvis man kan holde til det og ens samlede situationen tillader det.”

Ved hjernerystelse er hovedpine, træthed og søvnvanskeligheder de mest dominerende, vedvarende problemer. Især søvnvanskelighederne har der været for lidt opmærksomhed på. Hana Malá Rytter mener, der bør være opmærksomhed på søvn alle steder, hvor disse patienter kommer. Hun synes også, at optometrister skal spørge ind til søvn og desuden være opmærksom på, om patienterne har problemer med depression og andre mentale udfordringer.

”Der er forsket rigtig meget i, hvilken faktor der kan afgøre, at man skal slås længere med en hjernerystelse end andre. Det er endnu ikke lykkedes at pege på en. Men vi kan se, at hvis der er flere risikofaktorer, så er der behov for, at vi følger op mere proaktivt og giver dem en hånd. Hånden skal komme fra både alment praktiserende læger men også andre, der møder de her personer i systemet.”

Hana Malá Rytter vil derudover også gerne slå et slag for, at alle i systemet tænker mere på, hvornår et tværfagligt samarbejde er at foretrække.

”En tommelfingerregel er, hvis patienten har tre eller flere problematikker, så giver det mening at tænke tværfagligt. Hvorfor det? Fordi vi kan se, at længevarende følger efter hjernerystelse er påvirket af mange forskellige ting, ikke kun af synsforstyrrelser eksempelvis, men også af ens livssituation i det hele taget. Tænk på helhed, både i udredning og i behandling. Og tænk individuelt. Den her patientgruppe er i den grad kendetegnet ved, at ikke én sammensætning af behandlinger passer til dem alle sammen.”

Et lavpraktisk værktøj

Kandidat i Optometri og Synsvidenskab og medarbejder ved Dansk Center for Hjernerystelse, Ryan Skibsted Lauridsen, uddyber i sin del af foredraget, hvordan en screening af det vestibulære og okulomotoriske område nu kan understøtte diagnosen hjernerystelse.

”Hjernerystelsesdiagnosen stilles jo af en læge, men viden omkring det vestibulære og okulomotoriske er relevant for alle fagpersoner, som arbejder med hjernerystelse. Det kan føre til en bedre udredning, en bedre henvisning, og dermed kan vi håbe på en bedre rehabilitering af patienterne,” siger han.

Til at undersøge det vestibulære og det okulomotoriske foreslår han, at fagpersoner kan benytte det enkle og lavpraktiske værktøj VOMS, en forkortelse af Vestibular Oculo-Motor Screening. Værktøjet er udviklet til at screene sportsudøvere for hjernerystelse i akutfasen og består af 5 testundersøgelsesområder. Følgebevægelser, springbevægelser, konvergensnærpunkt, vestibulær-okulomotorisk refleks (VOR), og Visual Motion Sensitivity (VMS). En instruktion i værktøjet kan bl.a. findes på Dansk Center for Hjernerystelses’ hjemmeside.

Ligesom Hana Malá Rytter understreger Ryan Skibsted Lauridsen, at der stadig mangler viden om de visuelle symptomer. De kan være lyssensitivitet, sløret syn og dobbeltsyn. Men det er ikke de mest hyppige symptomer hos personer med hjernerystelse. Mere dominerende symptomer er træthed, hovedpine og koncentrationsproblemer, og er disse symptomer relateret til nærarbejde kan en af de underliggende årsager f.eks. være konvergens insufficiens," fortæller han.

Kommer en patient ind med de symptomer til en fagperson, som arbejder med hjernerystelse, vil jeg ikke nødvendigvis forvente, at de henviser videre til en optometrist eller en neurooptometrist, da symptomerne er subtile men potentielt kan skyldes synet. Det lægger lidt op til, synes jeg, at man skal undersøge synet efter en hjernerystelse lige meget hvad. Og det er heldigvis ikke kun mig, der mener det. Internationale retningslinjer i forhold til hjernerystelse, udredning og behandling peger alle sammen imod, at synet skal undersøges. Og det er egentlig uanset, om der er visuelle symptomer til stede eller ej.”

En korrektion kan lindre

Ryan Skibsted Lauridsen har et bud på, hvad man især skal have fokus på ved en undersøgelse af en person med hjernerystelse.

”Meta-analysen fra 2019 peger på, at op til 43% kan opleve akkommodations insufficiens. Det er forholdsvis mange. Så et godt sted at starte: Undersøg akkommodationen. 37% kan opleve konvergens insufficiens, så lad os undersøge vergenserne. Kigger vi på de to ting, så er vi i hvert fald okay kørende.”

Han synes også, det giver god mening at undersøge springbevægelser, følgebevægelser og motilitet i forhold til de ydre grænser.

”Lysoverfølsomhed er straks sværere at undersøge klinisk. Men det er jo også mere igennem anamnesen, at vi opsporer, at der er udfordringer med det. Op til 6,6% af personerne med hjernerystelse oplever en påvirkning af synsfeltet. Det er ikke noget, jeg oplever i min klinik. Men er der indikationer på, at synsfeltet er påvirket, skal det undersøges. Til gengæld oplever jeg ofte, at folk er mere sensitive overfor ukorrigerede styrker. Det vil typisk være de hyperope og presbyope. Så kan en korrektion lindre deres symptombillede forholdsvis meget.”

I øvrigt anbefaler han, at man i alle tvivlstilfælde henviser patienterne videre til en fagfælle med speciale inden for området eller en neurooptometrist.

Angående anbefalingen af, at personer med længevarende visuelle symptomer får mulighed for samsynstræning, mener Ryan Skibsted Lauridsen, at den snart bliver mere videnskabeligt underbygget. Alene i Danmark er forskere i gang med flere studier af træningens betydning. Desuden er han projektleder på VisCom, hvor der arbejdes på at udvikle værktøjer til at identificere synsproblemer efter en hjernerystelse.

”Håbet er, at vi hurtigere vil få patienterne udredt ordentligt, så de kan modtage den korrekte behandling,” siger han.

Du kan læse de to vidensrapporter, der refereres til i interviewet på: https://dcfh.dk/to-nye-vidensrapporter-om-hjernerystelse-let-hovedtraume/