Øjenlæger kan ikke løfte opgaven alene

I sidste nummer af OPTIKEREN skrev fire øjenlæger artiklen: ”Sundhedstjek – guidelines til at styrke samarbejdet mellem optikere og øjenlæger”. Her kommenterer Optikerforeningens fagudvalg indholdet og kommer med deres bud på, hvordan øjenlæger og optikere i fremtiden kan arbejde sammen om at sikre patienterne den bedste behandling.

Af Optikerforeningens Fagudvalg Foto: Robert Wengler

Ingen kan være uenige i, at et godt og tæt samarbejde mellem optometrister og praktiserende øjenlæger er i fælles interesse. Professionskampe fremmer ikke synsprognosen for vores fælles kunder og patienter, og derfor er et velfungerende tværfagligt samarbejde naturligvis vejen frem. Optometri er en sundhedsprofession, hvor man som færdiguddannet bliver autoriseret som optometrist efter loven om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed.
Optometristen skal ifølge lovgivningen bl.a. kunne ”anvende optometriens metoder og redskaber til at forebygge, udvikle, styrke, opretholde samt genskabe optimal synsevne og synsfunktion hos brugere med det formål at fremme sundhed og livskvalitet”1. Denne sætning, mener vi, er et godt afsæt for at kommentere på nogle af øjenlægernes bekymringer vedrørende optometristens arbejdsområde, undersøgelsesmetoder og kompetencer.

Arbejdsområder og undersøgelsesmetoder

Optometrister undersøger både synsevne og synsfunktion. Derfor er det naturligt, at vi i høj grad bidrager til opsporing af sygdomme i øjet og de relaterede strukturer samt det visuelle system. Vurdering af synsevnen i form af en visusudmåling er en af de vigtigste patologiske undersøgelser, når vi i vores kliniske beslutningstagen skelner mellem det raske og det syge. Denne undersøgelse kan dog langt fra stå alene.
Optometrister har i årtier undersøgt såvel øjets strukturer samt synsfunktion. Nogle af metoderne og redskaberne bliver naturligt nok udviklet i takt med den teknologiske udvikling. Det betyder, at eksempelvis undersøgelse af øjenbaggrunden eller synsfeltet ikke er et nyt fænomen i optometrien, og det kan heller ikke blive betragtet som eksklusive undersøgelser, der er forbeholdt øjenlægen. Dog er Fagudvalget enige i, at det kræver et kompetenceløft, som optometristen er forpligtet til at efteruddanne sig i, hvis vedkommende ønsker at anvende nye undersøgelsesmetoder.
Bør vi kun undersøge øjets strukturer fx med spaltelampe og fundusfotografering og/eller synsfunktion fx med automatisk perimetri, når patienten har symptomer? Vores klare mening er nej! Hvis vi undlader den type af undersøgelser eller ”nøjes” med at anvende gamle undersøgelsesmetoder som fx direkte oftalmoskopi og synsfelt for hånd hos vores asymptomatiske patienter, vil vi for alvor sende mange ud ad døren med en falsk tryghed.

”Vi mener, at øjenlægernes bekymring vedrørende falsk negative patienter efter introduktionen af nyt teknologisk udstyr i optikerforretningerne er unuancerede og således også fejlplacerede…”

Vi ville overse mange synstruende sygdomme, som vi kan behandle med god effekt, hvis blot sygdommen bliver opdaget i tide – eksempelvis åbenvinklet glaukom. Antallet af falsk negative patienter, inklusivt patienter med undgåelig blindhed, ville således stige, hvilket på sigt ikke fremmer (øjen)sundheden og livskvaliteten, som ellers er lovpligtigt med en sundhedsfaglig autorisation. Vi mener derfor, at øjenlægernes bekymring vedrørende falsk negative patienter efter introduktionen af nyt teknologisk udstyr i optikerforretningerne er unuancerede og således også fejlplacerede. Derudover er vi uenige i anbefalingen om kun at anvende fundusfotografering, når patienten har symptomer. De symptomatiske patienter skal vi nok opspore (og henvise om nødvendigt) uden det avancerede udstyr. Dog vil vi meget gerne bakke op om øjenlægernes anbefaling om at supplere fundusfotografering og IOP-måling med en valid perimetrimåling på relevante patienter.

Hvad er et sundhedstjek

Dette leder helt naturligt til en kommentar på emnerne ”screening” og ”sundhedstjek”, som øjenlægerne også debatterer i deres artikel. Fagudvalget er helt enige i, at optometrister ikke foretager en decideret screening af befolkningen, som der står i WHO’s definerede kriterier herfor.
Mange optikerforretninger reklamerer da også primært med ordet ”sundhedstjek”, og hvordan skal det lige forstås? At have sunde og raske øjne handler om meget mere end gode briller eller kontaktlinser. Et skarpt syn er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at man ingen øjensygdomme har. Nogle øjensygdomme giver i mange år ingen symptomer, og du opdager det måske først, når skaden er sket, og synet ikke er til at genoprette. Derudover kan øjnene vise tegn på mere generelle sundhedsproblemer, som i nogle tilfælde kan ses på eksempelvis nethinden. Dermed kan øjnene bidrage til at fortælle noget om det generelle helbred. Udover den normale synsundersøgelse, hvor optometristen undersøger, om der er behov for briller eller kontaktlinser, tilbyder mange optikerforretninger også et såkaldt sundhedstjek. Et sundhedstjek indebærer oftest, at der bliver taget et fundusbillede, en trykmåling samt synsfeltsundersøgelse hvis optometristen finder det relevant.

”Dét at være autoriseret sundhedsperson medfører forpligtelser og ansvar, som den enkelte optometrist må og skal påtage sig…”

Det, optometristen primært kigger efter i et (øjen)sundhedstjek, er tegn på hyppige øjenlidelser så som glaukom, AMD og diabetiske nethindeforandringer. Der kan i sjældnere tilfælde også findes andre lidelser, men det er ikke muligt at undersøge og ”screene” for alle tænkelige øjensygdomme – bl.a. fordi optometristen ud fra denne type af undersøgelse oftest ikke kan vurdere den perifere del af øjet, hvilket øjenlægerne rigtigt nok påpeger i deres artikel. Sundhedstjekket giver ligeledes kun et øjebliksbillede af den generelle øjentilstand. Hvis optometristen ser noget, som bør udredes nærmere, vil han/hun henvise til at søge alment praktiserende læge og/eller øjenlæge. Dette er alt sammen vigtig information at give til patienten.

Efteruddannelse er et must

Dét at være autoriseret sundhedsperson medfører forpligtelser og ansvar, som den enkelte optometrist må og skal påtage sig. Hvis du i forbindelse med udfordrende kliniske problemstillinger er usikker på undersøgelsesresultaterne og/eller håndteringen deraf, bør du få en second opinion fra en kollega, en øjenlægekonsulent tilknyttet arbejdspladsen eller en anden person, der er relevant fagligt kvalificeret for problemstillingen. Denne second opinion bidrager i høj grad til at højne optometristens faglige viden – eksempelvis grundet den bedre indsigt i øjenlægernes – til tider ret individuelle – præferencer og tidsrammer for monitorering eller behandling af diverse øjensygdomme. I takt med at optometristens erfaring med billeddiagnostik og udfordrende patientsager bliver større, vil behovet for second opinions blive mindre.
Personlige erfaringer fra udlandet viser dog, at når der igen kommer nyt avanceret klinisk udstyr i optikerforretningerne (her tænkes især på OCT), så starter behovet for second opinions forfra. På sigt bør vi naturligvis arbejde hen imod, at færre og færre patientsager skal igennem en second opinion proces, men det kræver særdeles god efteruddannelse og især praktisk erfaring at tolke resultaterne af det stadigt mere avancerede kliniske udstyr og herefter beslutte sig for, hvad man skal gøre ved sagen. Og netop spørgsmålene ”Hvad skal jeg stille op med de kliniske fund/ diagnosen? Hvem skal tage sig af det – og hvor hurtigt?” kan i dag ikke besvares tilstrækkeligt ved hjælp af second opinions i form af AI (artificial intelligence), hvilket vi i Fagudvalget derfor ikke mener, er den bedste hjælp at få.

”På sigt bør vi naturligvis arbejde hen imod, at færre og færre patientsager skal igennem en second opinion proces, men det kræver særdeles god efteruddannelse og især praktisk erfaring…”

En del af de “opstartsproblemer”, som øjenlægerne henviser til i deres artikel, er bl.a. et resultat af, at mange optikere uddannet for længe siden (da uddannelsen var en erhvervsuddannelse), ikke var uddannet på tilstrækkelig højt niveau, da funduskameraer blev hverdag i optikerforretningerne. Dette har mange virksomheder da også taget til efterretning i form af interne efteruddannelsesprogrammer leveret af bl.a. uddannelsesinstitutionerne, kandidatuddannede optometrister samt øjenlæger. De nyuddannede professionsbachelorer er i dag uddannet på et højere niveau, når det kommer til billeddiagnostik og henvisning til øjenlægen, og derudover er der i dag flere optometrister med dansk eller udenlandsk kandidatuddannelse ude i optometrisk praksis, hvilket samlet set bidrager til et kompetenceløft i dansk optometri i forhold til sygdomsopsporing og -håndtering.
Vi vil, som altid, understrege, at løbende efteruddannelse er et must, når du er en autoriseret sundhedsperson. Optometristen skal tage ansvar og selv søge mere uddannelse, træne i klinikken, læse faglitteratur mm. At holde sin viden og sine færdigheder opdateret kræver således en aktiv indsats.

Øjenlæger kan ikke løfte opgaven alene

Du må som optometrist desuden være klar til at påtage dig et monitoreringsansvar – dvs. at du i nogle situationer selv holder øje med en tilstand og dermed følger op på en patient ved hjælp af gentagne undersøgelser over tid. Der skal ikke altid henvises ”for en sikkerheds skyld”. Det kan et i forvejen belastet sundhedsvæsen ikke klare, og vi risikerer at sætte relationen til både øjenlæger og alment praktiserende læger over styr, hvilket vi på ingen måde ønsker. Hvilke patienter vi selv kan/bør monitorere i optikerforretningen, og hvad sådanne ”follow-up” undersøgelser bør inkludere, findes der desværre endnu ingen officielle kliniske retningslinjer på. Det bliver en mangeårig proces at udvikle og validere sådanne retningslinjer, hvilket er et af Fagudvalgets mange indsatsområder. En god tommelfingerregel er dog, at øjenlæger gerne vil se patienter, der er i høj risiko for at udvikle en øjensygdom, og patienter der har en øjensygdom, som kan/skal behandles.
På grund af den stigende ældrebefolkning kan øjenlæger ikke løfte fremtidens øjenrelaterede sundhedsydelser alene. Derfor bliver vi som samfund nødt til at kigge på, hvordan det giver mening at fordele opgaverne – og her spiller optometri en vigtig rolle. Der kan ikke være tvivl om, at optometrien kun kan løfte sit ansvar, hvis sundhedsindsatsen fortsat bliver øget, forbedret og effektiviseret. Kan optometriydelser så løsrives helt fra kommercielle interesser, hvilket øjenlægerne af og til kritiserer? Nej, naturligvis ikke. Det fortsatte, nødvendige kompetenceløft og den videre udvikling i patienthåndteringen kræver økonomiske midler, som optometristerne skaffer via betalende kunder. Netop som det er tilfældet hos praktiserende øjenlæger, hvor den kommercielle transaktion dog synes mere indirekte, idet patienten betaler via skatterne og de efterfølgende statslige subsidier. Derfor er den eneste vej frem mod bedre øjensundhed altså et løbende forbedret og optimeret samarbejde mellem oftalmologien og optometrien med ét eneste for øje; Patientens bedste.