Casestory: Ramt i hovedet med et rundboldbat

I foråret 2021 bliver Marius på 10 år ramt i hovedet med et rundboldbat under leg. Det resulterer i en voldsom hjernerystelse og efterfølgende problemer med at følge undervisningen i skolen. Hans øjenlæge henviser ham til optometrist Henrik Holton på Synscentralen i Vordingborg, som via målrettet samsynsbehandling har hjulpet ham til en bedre hverdag.

Af optometrist Henrik Holton Foto: Signe Aronsson, m.fl.

Intro

I Danmark rammes ca. 25.000 personer årligt af hjernerystelse. Hjernerystelse er en tilstand, der kan give symptomer som fx hovedpine, svimmelhed, koncentrationsbesvær, søvnproblemer, lyd- og lysfølsomhed og andre synsproblemer. Mange med hjernerystelse har store gener af disse symptomer, men i langt de fleste tilfælde forsvinder de af sig selv i løbet af få uger.

Undersøgelser viser imidlertid, at ca. 10 pct. af patienter med hjernerystelse har symptomer i mere end 3 måneder uden at opleve bedring. Denne gruppe kendes under diagnosen Postcommotionel Syndrom (PCS).

Personer med PCS har ofte svært ved at kunne varetage deres job og sygemeldes typisk i længere perioder. For nogle er det nødvendigt med flexjob efter en sygeperiode, og flere har svært ved leve et helt almindeligt liv på grund af deres symptomer. PCS-patienter har ofte brug for et specialiseret tværfagligt rehabiliteringsforløb, før de oplever bedring af deres symptomer. I forbindelse med synsproblemer er det ofte en optometrist, der varetager den synsmæssige udredning, herunder samsynsbehandling.

Synsproblemer ved PCS

Det stød eller slag, der rammer hovedet, kan forårsage chokbølger, der dels går gennem hjernen og dels går igennem kraniet. Chokbølgerne samt de svingninger, der opstår i hjernen ved stødet, kan forårsage skade af hjernens neurostruktur. Særligt hjernestammen er følsom for disse påvirkninger, og det kan muligvis forklare, hvorfor mange PCS-patienter får samsynsproblemer, da de nervekerner, der styrer øjenbevægelser, sidder i hjernestammen.

En metaanalyse fra 2019 har opgjort andelen af de synskader, der kan opstå i forbindelse med PCS. Her ses, at samsynsproblemer er overrepræsenteret. 37,3 pct. har konvergensinsufficiens, og 43,2 pct. har akkomodationsinsufficiens (Merezhinskaya et al. 2019). Hos personer uden hjerneskade er frekvensen ved konvergensinsufficiens 3-5 pct og 3 pct. ved akkomodationsinsufficiens.

De subjektive symptomer, der rapporteres fra PCS-patienter med konvergens- og akkomodationsinsufficiens, er hovedpine i forbindelse med nærarbejde, dobbeltsyn, problemer med at fokusere på de nære ting, hurtig udtrætning ved læsning, genlæsning af samme linje, reduceret læseeffektivitet, problemer med at fastholde læsested og huske det læste. Herudover er lysfølsomhed en hyppig synsklage. Sidstnævnte symptom er ofte hjernebetinget og sædvanligvis ikke relateret til dårligt fungerende samsyn.

”Der findes forskellige anerkendte behandlingsmetoder inden for samsynsbehandling, men det vigtigste er at vælge en metode, der passer til patientens mentale overskud.”

En case fra det virkelige liv

I sommeren 21 blev Marius på 10 år henvist af sin øjenlæge til Synscentralen i Vordingborg, da han efter voldsom hjernerystelse i april måned havde svært ved at deltage i skoleundervisning på grund af sine symptomer. Marius betragtes som en intelligent og socialt velfungerende dreng og kommer fra en ressourcestærk familie.

Marius fik sit hovedtraume i forbindelse med leg i skolen. Klassen spillede rundbold, og ved at uheld blev han ramt hårdt i hovedet med rundboldbattet. Marius blev kørt til skadestuen, hvor han blev scannet, og resultatet viste, at der ikke var blødninger i og omkring hjernen. Marius’ symptomer umiddelbart efter hovedtraumet var udtalt kvalme, sløret syn, hovedpine og lysfølsomhed.

Marius var efterfølgende hos optiker for at finde ud af, om briller kunne hjælpe. Optikeren fandt ikke grundlag for dette og henviste i stedet til øjenlæge.

Hos øjenlægen blev Marius refraktioneret under cycloplegi (akkommodations hæmmende øjendråber), og resultatet viste, at han var moderat hypermetrop på begge øjne. Øjenlægen fandt heller ikke grundlag for at ordinere briller, men henviste i stedet Marius til Synscentralen i Vordingborg på grund af hans synsproblemer.

Knap 6 måneder efter hovedtraumet var Marius stadig generet af sine symptomer, og styrken af symptomerne var ikke aftaget. Den eneste bedring han oplevede var, at han ikke længere havde sløret syn. Marius var stadig meget lysfølsom og fik hovedpine og kvalme ved alle former for nærarbejde. Før hovedtraumet havde Marius ingen synsproblemer.

Refraktion

Den 1. oktober 2021 kunne der klinisk konstateres:

• Visus højre øje:1,0 / Visus venstre øje / Visus binoculært: 1,0
• Covertest 6m: orthofori / nær: 2 exofori
• Pupilreaktion direkte og indirekte: i.a. Ingen RAPD
• Motilitet: i.a.
• RAF konv: 25-40cm (konvergensnærpunkt)
• Bagolini nær: ser x og 2 lys 40 cm fra næse (diplopi)
• Bagolini 6 meter: fusion
• Akkommodotionsamplitude: 4D
• Retinoskopi afstand ou: +0,5
• Maddox rod: orthofori / orthofori (Fori med Maddox-cylinder)
• Maddox wing: 2 exofori / orthofori verticalt
• Aperture Ruler: ser med besvær til billede 4
• Excentriske ringe: kan skabe fusion uden hjælp af fiksationsobjekt

De kliniske data viste, at der er tale om et dysfunktionelt samsyn (ICD 10 DH51), der med stor sandsynlighed var forårsaget af hovedtraumet. Hvis vi ser nærmere på data, var der flere testresultater, der afveg fra normalen. Konvergensnærpunktet var væsentligt nedsat, hvilket ses ved break og recovery (25-40cm) på RAF-staven samt diplopi på 40 cm udmålt ved Bagolini test. Herudover er hans akkommodationsamplitude udmålt til 4D, hvilket er for lav i forhold til alderen.

Det funktionelle samsyn blev afprøvet på Aperture Ruler, der er et apparat, som benyttes til behandling af dårligt fungerende akkommodation og konvergens.

Apparatet anvendes ved, at patienten ser igennem en blænde til et billede med 2 ens motiver, der er placeret ved siden af hinanden.

Øvelsen går ud på at få de 2 øjne til at arbejde sammen, så kun ét billede ses. Der er 12 forskellige billeder, hvor sværhedsgrader øges fra billede nr. 1 til billede nr. 12. Jo større afstand, der er mellem figurerne på billederne, jo sværere bliver det at skabe fusion.

En person med et velfungerende samsyn vil nemt kunne skabe fusion på billede 12. Marius med besvær opnå fusion på billede 4.

Excentriske ringe

Da der var god prognose for at bedre Marius´ samsyn og derved reducere hans symptomer, blev der iværksat intensiv samsynsbehandling ved brug af excentriske ringe.

Excentriske ringe, der ligesom Aperture Ruler er beregnet til at behandle dårligt fungerende akkommodation og konvergens, består af 2 excentriske ringe trykt på et papir, der er placeret ved siden af hinanden. Patienten har papiret med de 2 excentriske ringe placeret ca. 40 cm foran sig. Jo større afstand, der er mellem de excentriske ringe, jo sværere er det at skabe fusion.

Øvelsen går ud på at fokusere på et punkt, der er nærmere end ringene, således et der skabes en virtuel tredje ring mellem de 2 reelle excentriske ringe. Når man er stand til at se den virtuelle tredje ring, er der fusion. Ved at lave repetitioner mellem at have fusion i ca. 20 sekunder og herefter at slippe fusionen styrkes øjnenes samsynsfunktion.

Marius blev instrueret i brug af excentriske ringe og blev informeret om, at han i starten af træningsforløbet kunne få bivirkninger som forstærket hovedpine, kvalme og øjentræthed. Samsynsbehandlingen skulle udføres dagligt 2×10 min og 6 ud af 7 dage i 4 uger. Efter 4 uger blev der lavet kontrol.

Der var ikke indikation for brillebehandling.

”Det er veldokumenteret, at samsynsbehandling kan gavne raske personer med konvergens- og akkommodationsinsufficiens, men effekten hos PCS-patienter er stadig sparsom belyst.”

Første kontrol

Den 1. november 2021 var Marius til kontrol. Han havde trænet dagligt i 4 uger og oplevede mærkbar bedring af sine symptomer. Han var utilpas i starten, da han skulle udføre samsynsbehandlingen, men han opdagede hurtigt, at øvelsen hjalp på hans synsgener. Marius kan nu læse i længere tid, før han bliver træt i øjnene, hovedpinen og kvalmen er formindske væsentligt, og lysfølsomheden var ophørt.

Klinisk data fra 1. november 2021:

• Konv: 6-8cm (konvergensnærpunkt)
• Akkomodationsamplitude: 15D
• Aperture Ruler: til billede 12 (sidste billede)

Resultatet af 4 ugers samsynsbehandling viste, at Marius´ konvergensnærpunkt blev forbedret fra 25cm til 6cm, og akkommodationsamplituden blev løftet fra 4D til 15D, der er alderssvarende.

Disse fremskridt betød, at Marius fik et langt bedre og mere smidigt samsyn, hvilket tydeligt fremgik, da han igen blev testet på Aperture Ruler. Ved første undersøgelse kunne han med besvær opnå fusion på 4 billeder. I dag kan han udføre alle øvelserne på Aperture Ruler ubesværet.

I Marius’ tilfælde var der god effekt af samsynsbehandlingen. Det viser både de objektive tests og den subjektive oplevelse af behandlingen. Marius oplevede selv, at hans synsklager blev reduceret væsentligt, og at han generelt havde det bedre efter 4 ugers samsynsbehandling.

Marius udtrættes stadig ved vedvarende og intellektuel udfordring, og han har fortsat problemer under læsning, hvor han bytter om på bogstaverne. Disse symptomer er formentligt kognitivt betinget og bedres ikke med samsynsbehandling, men vil sandsynligvis aftage overtid. Marius’ samsynsbehandlingsforløb strakte sig over 8 uger og er i dag afsluttet.

Mentalt overskud er vigtigt

Der findes forskellige anerkendte behandlingsmetoder inden for samsynsbehandling, men det vigtigste er at vælge en metode, der passer til patientens mentale overskud. Mental træthed og kognitive udfordringer ses hyppigt hos PCS-patienter. For svære og krævende samsynsøvelser kan derfor forårsage, at samsynsbehandlingen opgives. Omvendt ses stor motivation, hvis samsynsbehandlingen er afstemt patientens mentale overskud.

Det er veldokumenteret, at samsynsbehandling kan gavne raske personer med konvergens-og akkommodationsinsufficiens, men effekten hos PCS-patienter er stadig sparsomt belyst.

Om Marius’ symptomer aftog på grund af samsynsbehandlingen eller er remitteret naturligt er uvist, men det er min erfaring, at samsynsbehandling ofte kan lindre eller helt fjerne de synsmæssige vanskeligheder, der ses ved PCS, men der mangler evidens.
Aktuelt er der et nyt dansk forskningsprojekt i gang ledet af Marianne Ledet Maagaard og Ivan Nisted, der skal undersøge samsynsbehandlingens validitet hos PCS-patienter.